以往胆总管结石患者多需手术治疗,住院时间长,损伤大,费用高。而十二指肠镜治疗胆总管结石术后观察2—5日即可出院或接受其他治疗。创伤小、并发症少,一般患者均能接受。十二指肠镜治疗是在X光机辅助下,在胆总管结石得到确诊的同时直接用取石篮或碎石后取石。一次不能取净结石者,可择期反复取石,减少或避免了结石的遗漏,使绝大多数肝外胆管结石患者得到治愈。
恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞,常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝门部转移癌等,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤,其根治性切除率约10%-27%。其中胆管癌是恶性梗阻性黄疸的主要原因。对于已经失去手术机会或者拒绝手术治疗的恶性胆道梗阻的患者以往的姑息性治疗多采用手术内或外引流,甚至仅行剖腹探查。单纯剖腹探查常会导致病情恶化;胆肠内引流因手术创伤大,对病情严重的老年患者常难以耐受;胆管外引流虽能减黄,但因胆汁丢失,电解质紊乱及胆管感染等严重并发症,亦可导致患者死亡。胆道内支架植入术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)相对以往的手术创伤小、疗效确切,目前已被广泛应用于临床,对于无法手术根治性切除的恶性胆道梗阻疗效颇佳。国内史学森等人的研究报道,首次置入支架技术成功率为 87%。本组54例恶性胆道梗阻患者胆道支架首次置入的成功率为88.9%。和国内的同类研究结果基本一致。 ERBD是目前损伤最小的胆汁内引流方式,并发征发生率低,引流的效果好。晚期恶性胆道梗阻内镜下胆道支架置入可以达到减黄的目的,提高生活质量,延长生存期。放置支架后的早期并发症主要是急性胆管炎,其发生率一般在10%左右,预防性应用抗生素能使早期并发症大为减少;远期常因胆泥淤积和肿瘤生长超过、进入支架引起支架阻塞而出现胆管炎和黄疸复发。胆道金属支架管径粗(10mm)、引流效果好、引流时间长;缺点是不能更换、肿瘤可以生长进入支架内引起的再次梗阻。胆道塑料支架费用低、可以更换;缺点是管径小、容易堵塞、使用时间短;我们首创的胆道金属支架内置入塑料支架的方法有效胆的避免了胆道肿瘤生长进入支架内引起的再次梗阻
医源性胆道损伤的治疗一直是临床外科医师面临的难题。胆管损伤后首次处理不当,可发生一系列严重并发症,如反复发作的胆管狭窄、胆管炎,甚至发展为胆汁性肝硬化和门静脉高压症。传统的胆道损伤治疗方法为手术修复,但胆道创伤后周围组织粘连,炎症严重,手术极为困难,且术后引起进一步的狭窄。由于不同类型的胆漏的处理方案完全不同,因此,对于术后胆漏准确、及时的诊断和合理的治疗具有非常重要的意义。ERCP即能精确的显示胆树的解剖结构,可以准确及时的对术后胆漏作出诊断,为下一步治疗方案的制定奠定基础。内镜下鼻胆管引流(ENBD)为胆漏患者的微创治疗开辟了新的治疗措施。即使内镜治疗失败,也不影响后续手术治疗的疗效。应用ENBD治疗胆漏有以下优点:(1)安全性高,避免短期内再次手术的风险及并发症,特别是对危重患者和不能耐受手术者。(2)疗效确切。由于在进行鼻胆管引流操胆漏往往能立竿见影地得到控制,我们8例病人都在ENBD的第二天腹腔引流管胆汁引流量明显减少甚至消失,病人腹部症状明显减轻或消失。(3)痛苦小。相对于传统手术治疗而言,ENBD具有微创的特点,病人痛苦小。(4)住院时间明显缩短,治疗费用明显减少。(5)有效的减少医疗纠纷。有学者提出,ERCP可作为医原性胆漏的首选治疗方法。
缩窄性Vater乳头炎(sptenosingpapillitisofVater)和Oddi括约肌狭窄(fibrosisandstrictureoftheSphincterofOddi)是指发生在十二指肠乳头的炎症纤维化狭窄,两者的确切界限尚不清楚,国内比较常用的名词是Oddi括约肌功能紊乱(sphincterofoddidysfunction,SOD)。乳头部的病变是“胆囊切除术后综合征”的主要原因[1]。缩窄性乳头炎的原因,在某些环节上,尚未完全清楚,其主要方面,显然与胆石有关。90%的缩窄性乳头炎的病人.合并有胆囊结石或胆总管内结石;另有少数病人,胆囊及胆管内均无结石或其他持殊的病理改变,然而亦不排除以往曾有过细小的结石已经排出[2]。临床上可以将此症分为合并有胆管结石的继发性缩窄性乳头炎和胆管内无结石的“原发性”缩窄性乳头炎二类。Oddi括约肌切开术及成形术(sphincterotomyandsphincterplastyofoddi)是针对缩窄性乳头炎和oddi括约肌纤维性狭窄而施行的手术,在经内镜乳头切开术未普遍使用之前,它是胆道外科中的常用手术之一;而当前,在配有内镜外科条件下,则多选用创伤较小的内镜乳头切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)。EST被认为是一种简单易行的处理胆管结石及十二指肠乳头狭窄的方法,在临床中已得到广泛地应用。在并发黄疸、化脓性胆管炎和其他高危因素的患者,EST更是被广泛认可的首选手术方式。ANSELMI等[3]对并发急性胆管炎的胆管结石患者进行内镜引流或开腹手术治疗,结果发现,内镜治疗较传统手术有明显优势,可明显降低并发症发生率和死亡率。国内樊超[4]等人在他们的研究中也得到了相同的结论。可以作为SOD的首先的治疗方法。然而部分十二指肠乳头狭窄严重的患者,由于操作过程中插管困难,ERCP、EST等无法完成,不得已开腹手术治疗。胆管插管成功与否是决定微创手术能否成功的瓶颈所在。对于胆囊切除胆总管探查术后T型管引流的病人尤其显得无奈。这一现象引发了我们的思考,我们是否可以通过T管这一便利的通道将导丝植入十二指肠腔内,然后在导丝的引导下完成胆管插管,突破这一治疗中的瓶颈呢?我们在临床工作中总结了36例胆囊切除胆总管探查术后,由于Oddi括约肌功能紊乱(sphincterofoddidysfunction,SOD)所致的T管引流拔管困难的病人。本组病人均属在ERCP操作过程中由于十二指肠乳头狭窄严重,十二指肠镜下胆管插管失败,改用经T管十二指肠镜会师的办法其中34例成功的解决了这一问题,最终成功的完成ERCP+EST。术后患者恢复顺利,没有严重的并发症的发生。并再次造影后确定造影剂顺利进入十二指肠,拔出T管后患者治愈出院。避免了再次手术的尴尬。另外2例再次手术行胆肠吻合术。SOD的治疗方法较多,药物、外科手术、内镜介入手术均有一定效果。EST被列为最常用和有效的措施,与外科手术比较,它有安全、经济、疗效确切、可重复性等优点[5]。经T管十二指肠镜会师的办法成功的解决了ERCP操作过程中插管困难的问题,避免了胆囊切除胆管探查术后再次手术,为SOD患者的实现微创手术提供了一种有效途径,所以我们认为该方法值得临床推广应用。
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